崔玉倩医生的科普号

妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育， 增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（

当有潮热、出汗等绝经相关症状的时候、当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候、为了预防绝经后骨质疏松（包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松）的时候应进行激素替代治疗。必须排除禁忌证（排除妊娠、原因不明阴道流血、肝肾功能异常、雌激素相关肿瘤、乳腺癌高危因素、活动性血栓、血卟啉症、脑膜瘤等），注意慎用情况（子宫肌瘤、系统性红斑狼疮）。在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有我们中国才有慎用情况。所以大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。另外还必须强调在治疗窗口期（窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年），而且患者有主观意愿时，方可应用。 绝经后激素治疗，到底用多长时间呢？那要根据不同需求来决定，总的来说-没有期限。如果患者为了改善更年期症状，大概使用4年左右（因为更年期症状持续的时间中位数是4年左右）。 如果是为了保护骨头、保护心血管、预防老年痴呆，就需要长期使用，也就是说，每年进行体检，只要没有禁忌证，评估益处大于风险时，就可以一直用下去。原来的观点认为5年以内是安全的，超过5年乳腺癌的发病风险增高。后经研究证实天然孕激素（非安宫黄体酮）没有增加乳腺癌发生风险。 绝经激素治疗的方案：绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”。绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。 虽然对于有子宫患者补充雌孕激素，但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。 对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。首先不管来不来月经，我们的目的都是要把雌激素补进去，从而达到保护心血管、骨头等作用，所以当我们在使用来月经方案时，如果偶有一次没有来月经，也不要纠结，因为我们已经把雌激素补进去起了作用了，随着使用时间的延长，必然会来月经的。其次来不来月经的实质是：因为月经的机理就是孕激素撤退性出血，故在MHT时，停用孕激素，则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮；如果不停用孕激素，就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。 来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通。 不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂如安今益，另外替勃龙也是不来月经的方案。 MHT的治疗方案需要个体化评估，最大程度减少危险，采用最低有效剂量，根据病人情况选择适宜的给药途径。 MHT中，雌激素是绝对主角， 而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。口服孕激素除了可以保护子宫内膜以外，还可以放大雌激素对骨骼的保护作用并具有缓解潮热出汗的疗效。 另外由于合成的孕激素可以增加心血管疾病及乳腺癌的风险，所以MHT建议孕激素使用天然黄体酮或地屈孕酮。 2007年IMS国际绝经学会立场声明中指出 “从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传递孕激素是合理的，并且可使全身反应降低至最小化”。《2018年绝经管理与绝经激素治疗中国指南》：左炔诺孕酮宫内缓释系统，含LNG 52mg，每天向宫腔释放左炔诺孕酮20ug，维持5年。LNG使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，也可用于MHT的子宫内膜保护。故MHT中的孕激素可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，起到保护子宫内膜的目的，尤其适合于有子宫内膜增生、子宫内膜息肉切除术后预防复发的患者，对心血管疾病及乳腺癌的影响小，但没有天然孕酮在MHT的其他好处。 所以绝经激素治疗时，对于有子宫的患者，孕激素可以选择口服孕激素：天然黄体酮或地屈孕酮；根据患者的情况，也可以选择宫腔内放置曼月乐。

受精是单倍体的精子和单倍体的卵子相互结合，形成二倍体受精卵的过程，是有性生殖新的个体生命的起点。在试管婴儿体外授精的第16~18小时后，观察到卵子胞浆里出现了两个对称的原核，一个是来自卵子的雌原核，一

围绝经期是妇女从成年进入老年期所必须经过的阶段，1994年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年，一般发生于45～55岁之间。 女性在这一时期中由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，出现以植物神经系统功能紊乱为主伴有神经心理症状的一组症候群，称为「围绝经期综合征」。 围绝经期就不会怀孕吗？ 绝经期的激素补充治疗原则是什么？ HRT的核心是雌激素，用药途径除了口服，还有哪些？ 围绝经期症状有哪些？ 1.月经模式异常：因卵巢功能的波动表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少。月经不规则是围绝经期过渡期的唯一标志。 2.血管舒缩功能不稳定：主要表现为潮热和出汗。50%的妇女在卵巢功能开始衰退时出现阵发性轰热、出汗和心率加快症状，绝经期症状加重，发作频率增加，症状常持续1～2年，25%的妇女症状持续4～5年或更长。 3.泌尿生殖道萎缩性变化：阴道上皮及尿道上皮萎缩所引起的阴道干涩、瘙痒、性交痛以及尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等。 4.精神神经症状：注意力不集中、情绪波动大、疲乏无力、烦躁、失眠、抑郁、眩晕。 5.长期雌激素缺乏相关疾病：骨质疏松、心血管疾病、阿尔兹海默病等。 围绝经期激素水平变化有哪些？ 围绝经期尽管仍然有月经出血，但FSH水平已升至绝经后水平（＞20IU/L），而LH仍在正常范围，雌二醇水平会出现轻度的升高，这种现象可由这个时期卵泡对升高的FSH水平的反应升高来解释。 因此相对而言，雌激素水平并不低，缺乏的是孕激素，在这个过程中，卵巢功能是处于一种波动性下降中的。需要注意围绝经期妇女仍有意外妊娠的可能，除非FSH＞20IU/L和LH＞30IU/L。 绝经期的激素补充治疗指什么？ HRT主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适用证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和（或）孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗，而对无子宫者则可采用单纯雌激素治疗。 其治疗的总体原则为：个体化用药，采用最低有效剂量，不限制HRT期限，有子宫的妇女必须添加孕激素。 HRT的适用证包括： 1.为缓解绝经症状（血管舒缩症状、精神神经症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法。 2.可改善泌尿生殖道萎缩相关的问题（如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、尿频、尿急等）。 3.是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一。 HRT的禁忌证包括： 1.已知或怀疑妊娠； 2.原因不明的阴道出血；即使只有1次绝经后出血也应该引起足够的重视。当绝经后妇女阴道超声提示子宫内膜厚度＞0.5 cm或回声异常时应先排除子宫内膜的病变。 3.已知或怀疑患有乳腺癌； HRT可增加乳腺癌的复发，迄今为止，乳腺癌仍是HRT的禁忌证。 4.已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤； （1）子宫内膜癌：单用雌激素可导致子宫内膜癌发病率增高，但对所有有子宫的患者在HRT时添加孕激素后，子宫内膜癌发病率无增加。 到目前为止的多数资料表明，早期子宫内膜癌患者术后使用HRT，并未增加肿瘤复发的风险，反而可以大大改善患者的生存质量。对这些患者HRT时是否加用孕激素尚存在争议，目前尚无证据表明加用孕激素对这些患者有益。 （2）癌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤与雌激素明显相关。对癌肉瘤目前尚无研究报道术后使用安全性，子宫内膜间质肉瘤禁忌激素治疗。 （3）卵巢恶性肿瘤：目前尚缺少循证医学证据表明HRT在卵巢癌术后的患者中应用是安全的。子宫平滑肌肉瘤：该型子宫肉瘤为非激素依赖型，HRT并非该类术后患者的禁忌证。 5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）； 在活动期（血栓发生6个月内），应避免应用HRT。既往（＞6个月）出现过静脉血栓栓塞的妇女应用HRT勿口服用药，经皮给药不增加风险。 6.严重肝肾功能障碍；7.血卟啉症和耳硬化症；8.脑膜瘤（禁用孕激素）。 HRT的慎用情况： 慎用并非禁忌，这些情况是可以应用激素补充治疗的。但应用过程中应谨慎对待，密切随访。这些情况包括： 1.子宫肌瘤； 目前HRT对子宫肌瘤体积的影响尚存在争论，考虑到子宫肌瘤在绝经后倾向于稳定和萎缩，一般认为3 cm以下小肌瘤影响不大，5 cm以上肌瘤可能会增大。口服给药途径可能比经皮途径给药更安全。 2.子宫内膜异位症； 无论患者有无子宫，HRT时均建议采取连续联合疗法或替勃龙，雌激素建议采用超低剂量，孕激素应采用连续联合疗法，不建议采用周期疗法。建议采用最低有效剂量进行治疗。 3.子宫内膜增生史； 诊断为子宫内膜增生、未经治疗的患者，应在进行HRT前先针对内膜增生进行恰当的治疗直至完全逆转。从保护子宫内膜的角度，连续联合方案可能优于序贯方案。 4.有血栓形成倾向； HRT与动脉和静脉血栓形成相关，其风险在开始HRT的前6个月～一年之间最高。 目前研究显示经皮吸收雌激素可能不增加血栓形成倾向，可用于有血栓形成高危因素的患者。需特别指出的是我国与西方国家存在种属差异，血栓倾向和血栓性疾病发生率相对较低，具体相互影响尚需进一步的临床研究确定。 5.胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘和高催乳素血症； 雌激素可能增加胆汁结石的形成，某些妇女用药期间易患胆囊疾病。有研究发现经皮雌激素并不增加胆汁饱和度，提示经皮雌激素引起胆结石的可能性较小。 6.尚未控制的糖尿病及严重高血压；7.系统性红斑狼疮；8.乳腺良性疾病；9.乳腺癌家族史。 HRT的常用药物有哪些？ 雌激素 HRT的核心是雌激素，根据用药途径可分为口服途径和非肠道途径。 （1）口服途径：应用雌激素原则上应选择天然制剂，包括：结合雌激素（倍美力）和戊酸雌二醇（补佳乐，1 mg/粒）。 结合雌激素（倍美力）：结合雌激素用于HRT历史最长，已有近70年。HRT剂量也是以此药作为参照（通常将每日口服0.625 mg倍美力或与之相当的剂量称为标准剂量）。该药临床应用范围广，凡是雌激素缺乏或需要雌激素治疗且无禁忌证者均可应用，但对甘油三酯明显升高为主的血脂异常者不适用。 戊酸雌二醇（补佳乐）：戊酸雌二醇来源于大豆及薯蓣，是微粒化和酯化的雌二醇。 （2）非肠道途径：又可分为经皮吸收雌激素和阴道局部应用雌激素。 经皮吸收雌激素避免了肝脏的首过效应，生物利用度高，总摄药量低，不影响血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，对于以甘油三酯增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压且需要应用雌激素的患者更安全。 与口服雌激素相比，经皮吸收雌激素深静脉血栓或肺栓塞发生的风险极低，对于那些需要长期应用雌激素治疗、有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素的患者具有独到的优点。 目前常用的药物为半水合雌二醇贴（商品名：松奇），每日释放17β雌二醇50ug，每周更换一次，该贴剂贴用后3 h血浆药物浓度达到治疗水平，24 h达到血浆药物浓度峰值，且持续1周保持有效浓度，除去贴剂后，雌二醇可在24 h内恢复基础水平。 经阴道用雌激素对阴道干涩、性交疼痛以及萎缩性阴道炎等泌尿生殖道萎缩症状效果较好。目前对于经阴道用雌激素是否具有全身作用尚存在一定的争议，2007年北美绝经学会立场声明指出，局部应用低剂量雌激素不能减轻血管舒缩症状，也不能降低骨质疏松性骨质的危险。 现认为短期经阴道使用小剂量雌激素无需添加孕激素，但是根据我国相关指南，建议长期使用时仍需检测子宫内膜。目前常用的药物有雌三醇乳膏（欧维婷），结合雌激素软膏（倍美力软膏），普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，氯喹那多-普罗雌烯阴道片。 总之，对于缓解潮热出汗症状和预防骨质疏松症而言，全身用药，包括口服雌激素和经皮雌激素均可达到满意的疗效；对于有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素的患者经皮雌激素更有优势；对于仅存在阴道局部症状的患者，建议阴道局部用药。 孕激素 HRT中使用的孕激素以口服制剂为主，又分为天然制剂和合成制剂。 （1）天然制剂：微粒化黄体酮（琪宁，100 mg/粒；益马欣，50 mg/粒），因其体内代谢产物具有催眠和镇静作用，故建议睡前使用。 （2）合成制剂：孕酮和17α羟孕酮衍生物。 最接近天然孕酮。地屈孕酮（达芙通）；较接近天然孕酮：醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）；最高效的孕激素：左炔诺孕酮。 国际绝经学会（IMS）2007年关于激素治疗的建议中提出「与合成孕激素相比，微粒化孕酮或地屈孕酮与雌激素（口服或皮下给药）联合用药治疗4年（甚至长达8年）后不增加甚至降低乳腺癌的风险」。 复方制剂 复方制剂服用简单方便，患者依从性好，其配方可满足临床大多数患者的要求，但因无法灵活调节剂量，故不便于个体化用药。 目前常用的复方制剂可分为两类： （1）雌孕激素连续联合制剂—倍美罗、安今益；（2）雌孕激素周期序贯制剂—克龄蒙、芬吗通。 替勃龙 即：7-甲基异炔诺酮（商品名：利维爱）。其代谢产物与雌、孕激素受体及雄激素受体结合，从而产生雌孕激素活性和弱的雄激素活性。由于其在不同的组织中产生不同的激素的作用，替勃龙也被称为组织选择性雌激素活性调节剂。其在骨骼、大脑以及阴道中产生雌激素作用，而在子宫内膜和乳腺组织中则无雌激素作用，故有子宫的绝经后妇女，应用该药时不必再加用其他孕激素。 该药的另一个突出特点是对抑郁和焦虑情绪具有明显的改善作用，可以增加性欲、减轻性交疼痛。推荐用量：通常适用于绝经后一年的妇女，每日2.5 mg口服3个月，后可改为每日1.25 mg长期服用。 HRT的常用方案有哪些？ 1.单用孕激素：孕激素应周期性使用，用于围绝经期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。 2.单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女； 3.联合应用雌孕激素。 按照用药时间分类，可分为周期和连续。周期：一段时间内有时用，有时不用；连续：每天都用，中间不停顿。 按照药物应用先后顺序，可分为序贯和联合。序贯：即模拟生理周期，先在一段时间内单用雌激素，在接下来的10～14天内再雌孕激素一起应用；联合：即每天两种药物一起应用。 故共有四种用药方式：周期序贯、周期联合、连续序贯、连续联合。 其中应用最广泛的为：周期序贯和连续联合。可以采用复方制剂，也可根据患者的具体情况采用雌激素和孕激素的配伍。 周期序贯方案 （1）采用复方制剂：克龄蒙、芬吗通； （2）雌孕激素配合使用：戊酸雌二醇（补佳乐）1～2 mg/d（或结合雌激素0.3～0.625 mg/d）×21～28天，后10～14天加用地屈孕酮（达芙通）10 mg/d或微粒化黄体酮胶丸100～300 mg/d，停药2～7天后再开始新周期。 因应用该方案时会有阴道周期性出血，故该方案适用于年龄较轻、绝经早期或希望有月经样定期出血的妇女。 连续联合方案 （1）采用复方制剂—倍美罗、安今益； （2）雌孕激素配合使用：戊酸雌二醇（补佳乐）0.5～1.5 mg/d（或结合雌激素0.3～0.45 mg/d），加用地屈孕酮（达芙通）5 mg/d或微粒化黄体酮胶丸100 mg/d。 应用该方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿有月经样出血的绝经后妇女，但在应用早期可能有难以预料的非计划性出血，常发生在用药6个月以内。 因异常子宫出血是影响妇女HRT依从性的重要原因，故为尽量减少非预期出血的发生，建议对于停经时间较短的妇女，尽量采用周期序贯方案。如果患者不愿有月经样出血，也建议经过至少数个月的周期序贯治疗后再换成连续联合方案。 总之具体选择何种方案需依据患者的年龄、停经时间长短以及患者医院综合决定。 激素补充治疗应注意什么？ 相对而言，围绝经期妇女的雌激素水平并不低，缺乏的是孕激素，因长期在无孕激素拮抗的雌激素作用下，可表现为功能失调性子宫出血，故围绝经期的激素补充治疗以孕激素补充为主，每月10～14天，如：微粒化黄体酮200～300 mg/d；地屈孕酮10～20 mg。如采用孕激素周期治疗后，仍不能很好控制周期的患者需警惕子宫内膜病变的可能性，必要时诊刮。 对于有适应证、无禁忌证的妇女而言，在「窗口期」（围绝经期开始至绝经后10年以内，60岁之前）开始HRT，具有极大的益处，而风险较低。 开始HRT后应如何随诊？ 患者开始HRT后的随诊频率一般为首次用药后1个月、3个月和6个月，以后则为每年一次。乳腺疼痛和阴道出血是影响患者依从性的最重要因素。一般在用药的最初阶段会比较明显，随用药时间延长可逐渐好转，对症状明显者也可使用一些对症处理的药物。应根据每次的随访结果确定是否提高检查频率及是否继续HRT。

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连，可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。 宫腔镜下粘连分离术已经成为治疗宫腔粘连的标准术式，但如何预防术后再粘连已经成为宫腔粘连治疗成功的关键所在。宫腔粘连分离术后预防再粘连的方法有很多，下面主要就激素在再粘连预防中的使用进行概述。 激素治疗的原理 目前临床多推荐应用雌激素治疗来防止术后新的粘连形成。雌激素通过与雌激素受体（ER）特异性结合激活调节基因的转录，促进蛋白质合成及细胞分裂生长。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，再生内膜迅速覆盖以前粘连处的纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连而有利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经周期的效果。 注：轻度：0～8分，中度：9～18分，重度：19～28分 表1.中国宫腔粘连分级评分标准（图片来源：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识，《中华妇产科杂志》2015年第12期） 激素使用方法 对于雌激素预防宫腔粘连分离术后的再粘连，临床上雌激素的使用剂量尚无统一标准。常用方案如下： 1.2015年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中建议，宫腔粘连分离术后即开始使用雌激素治疗，建议指出无论是否加用孕激素，均有助于减少宫腔再粘连的形成和降低复发率。 具体使用方案如下： （1）雌-孕激素周期疗法：雌激素连续用药，后半周期加用孕激素，方法：补佳乐4 mg/d或等效激素，连续使用21天，后7～10天加用孕激素，治疗时间2～3个周期。 （2）单用雌激素疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。方法：补佳乐2～4 mg/d或等效激素连续使用60或90天。 推荐：宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素2.5 mg/d（相当于戊酸雌二醇8 mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成。 3. 2014年Jolinda Johary等在《Journal of Minimally Invasive Gynecology》发表的一篇关于宫腔粘连雌激素治疗的系统回顾分析建议：对于宫腔粘连术后粘连的预防，最常用剂量为补佳乐4 mg/d或其等效激素，连续服用21天，最后7天加用甲羟孕酮10 mg/d或等价激素。 注意事项 1.宫腔粘连分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前，对于宫腔粘连分离术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，美国妇科腔镜学会推荐术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估。 2.治疗过程中，注意雌激素使用的禁忌。对近期有心肌梗死、脑血管病变、急性或复发性血栓病变、子宫内膜癌前病变、乳腺癌和不明原因的阴道出血的患者应慎重使用雌激素。 3.系统回顾分析发现：激素治疗，特别是雌激素治疗，对于不同程度的IUA患者，都具有治疗作用。对于中度到重度的IUA患者，雌激素结合其他辅助治疗方法，如宫内节育器、Foley球囊和透明质酸等，将获得更好的治疗效果。 4.对于重度IUA，大剂量雌激素治疗效果的研究结论尚不统一。大剂量雌激素预防宫腔粘连的理论依据：正常子宫内膜的ER随卵巢激素周期变化，子宫内膜腺体和间质细胞中ER表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降。 大剂量雌激素的连续使用一方面促进了子宫内膜的增生，另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期而保持ER的高表达，从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生。 有研究报道：大剂量剂量可以促进宫内膜的增生、改善愈后，同时有效的预防宫腔粘连的再次形。相反的研究结论指出：激素剂量超过生理剂量后会导致某些粘连因子生成增加，加重粘连。不过动物试验研究发现，高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程，促进再粘连形成。生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。 5.因为雌激素对宫腔粘连的治疗作用必须建立在宫腔粘连患者具有足够残留子宫内膜的基础上。若子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存，即使使用大剂量雌激素治疗，治疗效果也不明显。 6.系统性回顾分析发现：宫腔粘连分离手术后若不使用雌激素治疗，重度宫腔粘连患者月经改善率仅4.3%，单独使用雌激素的宫腔粘连患者月经改善率达到22.5%～100%，雌激素和其他预防方法相结合，可使月经改善率达63.8%～100%。 激素治疗有效 对于宫腔粘连的激素治疗，治疗效果是肯定的。但是目前国内外对雌激素的剂量、疗程及是否加用孕激素尚无统一的规范，仍需多中心、大样本的随机对照试验进行研究。

随着医疗技术的发展，那些忙碌的大龄职场女性或者晚婚晚育的女性们，即便现在不想结婚，但也有了以后可以随时当妈妈的可能——冰冻卵子。 冰冻卵子，就是从女性的身体中，多次取出10颗左右的健康卵子，然后存储在液氮中将其快速“冻龄”... 想生育的时候再解冻进行体外受精，发育成胚胎然后移植到子宫。 这项技术也在最近几年已经成为了很多女性的选择，很多30-35岁的女性，因为职场的各种关系，现在不想要宝宝。 可是又怕错过了最佳生育时间，等35-40岁真正想要娃的时候，那时身体产出的卵子质量下降，自然受孕可能又会给婴儿带来多种遗传问题..... 有了这项技术，就不用受最佳生育年龄的限制，只要先冷冻好卵子，等之后什么时候想生了再随时生.... 也算是花钱买个安心。 国外甚至有些公司，为了让职场女性们能够先一心扑在事业上，都会有全额报销冰冻卵子花费的“福利”。 算是是给自己留了一条“后路”，也是给未来多了一层“保障”。 挺好，挺好... 可惜的是，这件事情也许真的没有想的这么简单，至少不会那么理想化。 最近，英国一位卧底记者去到两家可以冰冻卵子的生育诊所进行调查，真相令人乍舌。 【记者卧底调查】 记者是个30岁左右的女性，正是冰冻卵子的最佳年龄，她来到伦敦一家号称冷冻卵子成功率最高的生育诊所， 向这位Vidya Atluri医生表示，自己想要十年后40岁时生孩子。 Vidya一听，立即两眼放光的表示，冰冻卵子简直是最佳选择。 是啊，女性40岁时卵巢功能会下降，卵子细胞衰退等问题，到时候再想怀孕生子也许会比较麻烦。 30-35岁正是最适合冻卵子的年龄，事业上升，以后生孩子也不耽误。 而且Vidya医生给了记者一个非常有诱惑力的数据，和真的到了四十岁再生孩子相比，选择冰冻卵子，到时候再体外受精的成功率，高达65%！。 “冰冻上15-20颗卵子，等到十年之后要用的时候再解冻， 我认为这是一个非常保险的办法“。 Vidya Atluri的医生声称，这是自己经过实验而得出的结果。 “被冻结的卵子会一直保持年轻化，不会随着你的身体衰老。 2014年，通过冰冻卵子帮助大家怀孕的成功率有64.3%，经过几年的努力研究，我们现在已经到65％，全英国最顶尖。“。 这项数据看起来也不像是Vidya凭空捏造的，因为大多数冰冻卵子再体外受精的医院给出的数据，差不多都是在60%左右，这样一个非常具有吸引力的成功率。 各家医院铺天盖地的一阵宣传，让大家觉得这事儿好像真的靠谱。 Vidya再提高自家的成功率，又成了行业翘楚。 毕竟生孩子这事儿，哪怕你多个0.1%的成功率，在很多女性眼里都是巨大的希望。 而且，如果想要进行冰冻卵子的话，医生Vidya还会对顾客进行一个全方位的咨询和体检，只有那些经过检测，挑选那些真正适合冰冻卵子的女性，才会建议她们做此选择。 也就是说，不是想冻就能冻，医院得挑人。 嗯...好像很负责，很严谨， 但是却让很多人后悔一生。 【诊所数据造假】 记者走后，恰巧看到了一对正在焦急的等待着的夫妻，似乎不知道她们对此满怀期望的背后，其实是一个甜蜜的陷阱。 因为和他们宣传的60％，甚至65%的数据相比，真正的成功率低到可怕。 随后记者要求医院给出这65%成功率的数据来源，一位发言人给出了同样的话术。 “2014年，我们医院的体外受精怀孕率就达到了64.3％“。 不考虑这位发言人给出的这项数据有无做假，乍一看好像没什么问题， 但是， 体外受精怀孕率...只是说当卵子成功受精成为胚胎后，将胚胎移植到受体子宫后成功怀孕的几率是65%。 好卵子受精之后的成功怀孕几率和冷冻卵子解冻后再受精怀孕的几率，这完全是两码事儿啊！！ 因为在形成胚胎之前，冷冻的卵子必须要先成功解冻，受精，成长为健康的胚胎。 解冻，这寥寥两个字的步骤，却是最大的难题。 英国人类受孕与胚胎学管理局（ HFEA）表示，卵子细胞内大量的水分一旦被冰冻形成冰晶，很有可能会破坏掉细胞内其他的物质而导致不可用... 一般6个冷冻卵子中，解冻之后有5个都没法用，所以冻上20个卵子，能用的大概也就3、4个，再除去这其中的失败率.... 这3,4个，再算上一定几率才能成功受精成为胚胎， 胚胎放到女性体内，还要再加上一定几率才能成功怀孕， 成功怀孕后，还要再加上一定几率才能成功把宝宝生下来。 （这种宝宝的流产率比一般自然受孕的高） 因此，即使一位女性在合适的年龄冷冻了卵子，最后在想生孩子的时候，解冻，受精，移植，生产... 这一系列的“一定几率”相乘下来，最终结果，通常都很难让人满意... 不过，这家诊所的发言人表示，这只是业界的普遍状态， 所以我们是这么算的... 他们诊所每颗卵子的成功率是5%－7％。 那每个人取出十颗卵子冰冻，就有可能达到50%－70%的成功率！ 好...好吧...这特么也行... 不提冷冻卵子解冻后日后的怀孕率，而只说好的卵子体外受精的怀孕率... 还用了如此简单粗暴的乘以10算出来的结果…… 虚报概率，模糊步骤，偷换概念... 以及...侮辱顾客智商... 这个记者表示，这整个医院宣称的65%的成功率完全就是文字陷阱，这家医院从头到尾就是在彻底的进行误导。 可是... 这家医院的行为在英国根本就不是个例， 这整个行业在国外似乎都非常混乱。 【整个行业混乱】 根据记者的调查，另一家伦敦非常出名的生育医院也是暗藏玄机。 在这家医院里，当时有六位30-40岁不等的女性在听着医生James Nicopoullos的讲解。 她们有人希望立马冰冻卵子，有人有强烈的欲望，事先也详细的了解过有关部门给出的数据，心理还有点存疑。 这时James医生说的话，正好戳中了许多有这种想法的女性的内心。 “监管机构的数据完全就是胡说八道， 冰冻卵子对女性的年龄根本没有那么苛刻的限制，选用之前的缓慢冷冻现实当下最先进的快速冷冻，没什么差别（其实有差）。 我们这里都有最先进的医生和技术。 一般在我们这里，35岁左右的人，成功率40%左右，38岁往上，成功率30%。 关键就是，冻结你的卵子，可以在未来给自己留条后路。 虽然我不能保证都让你们怀孕生子，但是这起码是一个选择“。 说的好像很诚恳，也是很多做此选择的女性的心声 但是James也深知，最后成功的可能性才是所有人关注的重点。 如果只有10%的可能，那也许会吓跑很多人，如果是40%，很多人犹豫着犹豫着也就决定赌一把。 所以能多报就多报！ 随后记者依然佯装成“顾客”的样子，询问医生他们这里的怀孕率是如何计算的。 他们也是表示，根据内部操作的情况来看，有40%的女性能够顺利的进行胚泡移植。 嗯，依然没提到冷冻卵子解冻等步骤，一个烟雾弹将两个概念混为一谈。 但是，当暗查记者深究下去的时候，医生James表示，之前给的那组成功率其实是新鲜卵子的体外受精的成功率，不是冰冻卵子的。 不过他解释道，在自家的医院里，新鲜卵子和冰冻卵子基本没差... 没差，真的没差么？ 随后记者发现，就算如此，这家诊所的数据似乎还有不少的水分。 这家英国非常火爆的生育诊所，一般27个冷冻卵子中，只有1、2个能与精子结合，形成胚胎植入子宫，顺利怀孕。 而一般女性几轮也就提取至多15-20个卵子，这成功率可想而知... 而这已经是英国非常先进的生育诊所了... 感情英国这几家生育医院，全程都在偷换概念，虚假宣传.... 同时，跟上一家医院一样，James表示他们医院也会对有需要的女性进行全方位的检查，感觉合适才会为其提供冰冻卵子的服务。 “我们不会拼命推销，只是帮助合适的人在合适的时间完成当妈妈的愿望”。 一样的套路，一样的方法... 然而.. 他们口口声声说的以人为本，执行起来却变成了这个样子。 【受害者悔不当初】 一位叫Sarah Brocklehurst的女士在41岁的时候冰冻了自己的卵子。 当时负责接待他的医生表示，以后她想生孩子的话，体外受精的成功率大概在15%－20%左右，得进行数次的提取手术。 这风险有点大... Sarah又在同一家医院咨询了另一位医生，虽然成功率没高多少，但是却得到了一个截然不同的结论。 “一家医院就统一需求给了两种结论，当时我就觉得有点说不过去。 也许是看到了我的犹豫，护士却对我说，根据检测，我的卵子质量比很多20岁的少女都要好“。 也许医院抓住的就是很多女性的这个心理， 万一呢......万一能成功，能生孩子呢，试试吧... 于是， Sarah在五年前，经过多次的手术，一共冷冻了11颗卵子。 一转眼五年过去了，Sarah发现事实根本就不是这么回事儿， 她在这段时间里搜集了大量的资料，发现有关部门表示，40岁以上再冷冻卵子备用，以后怀孕的希望也许只有3％.... “如果当初医院直言这么低的成功率，我也许都不会考虑这件事了。 不仅浪费钱，而且我想要孩子的愿望彻底破裂了。” Sarah的经历并不是个例... 这些事业有成的女性，被无良医院的虚假宣传蛊惑，一心以为冰冻了卵子就能掌握生育时间。 结果数年之后才发现，自己冰冻的卵子全都不能受孕， 自己曾经怀抱着的当妈妈的希望，最后却变竹篮打水一场空... 而冰冻卵子的市场真相，真的让人有点不知所措。 这些医院用文字游戏，给了所有女性一个遥不可及的希望。 【冷冻卵子的真相】 根据英国人类受孕与胚胎学管理局（ HFEA）发布的数据显示，从2008年到2013年之间，英国所有医院一共冷冻了7047位女性的卵子。 而想要生孩子的成功率呢，平均每年有8个孩子顺利出生。 （当然，这其中包括着一定比例冰冻着还没打算生娃的卵子） 数据表示，单个卵子从解冻到受精以至发育成胚胎成功生下宝宝，整个过程下来只有不到2%的女性能够幸运的完成这一切。 只有2％.... （对，就是之前那一堆“一定几率”相乘后的结果...） 如果当年冰冻的卵子数量比较多，有很多次尝试的机会，那概率最高也只有15%，跟医院动辄宣称的60%大相径庭。 尤其是40岁以上的女性再选择冻结卵子，待以后怀孕使用的话，即使冻了很多个，成功率只有3％－4％。 要么卵子解冻后不可用，要么流产，这些女性不仅因此错过了最适合生产的年龄，甚至有人在取卵子的过程中，卵巢会严重受损... 因为这些冰冻卵子的女性在最近几年也没有生子的打算，所以数据一直没有更大的更新。但是专家认为，这项技术在最近几年可能也好不到哪儿去。 一方面，根据最近的研究显示，虽然体外受精近几年的成功率有所上升，但是这其中并不包括冷冻卵子解冻后的成功率。 冰冻和解冻卵子，仍然是个难题。 另一方面，虽然很多医院号称自己的冰冻和解冻以及其他技术已经非常成熟，甚至声称能够阻止卵细胞冷冻后，里面水分形成的破坏性冰晶。 但是专家表示... 现在宣称每一个冷冻的卵子，解冻之后都完全可用还为之过早，那些医院为了揽客，不仅玩文字游戏，还在碰着运气。 多成功一个，就多一个宣传的材料。 这件事情一经报道，这些医院的虚假宣传也引起了英国有关部门的关注，现在正在调查此事。 而最重要的，还是当事人在做决定之前，要多个渠道多个了解。 最后专家建议，如今想要怀孕生子成为人母，冷冻卵子是一个可以当作后路的选择， 但是.... 不要盲目相信宣传， 生育这事儿，最终决定权在自己，希望各位妹子做好考量...

中国是乙肝大国，乙肝的母婴传播有着非常重要的地位，所以乙肝准妈妈们受到了很多关注，有很多详细的教程指导。 而年轻男性的慢性乙肝病毒感染者们，同样有很多乙肝困惑。如何最大限度的保护好家庭，是很多人关注但又不得要领的地方。今天我们就来聊聊这个话题。 1 保护好伴侣 乙肝病毒主要存在于血液和深部体液中，成人之间的传播多发生于无保护性行为、静脉使用毒品和医源性感染。而一般的身体接触，比如拥抱、共餐、接吻都没有将乙肝传播给他人的风险。 伴侣之间更亲密的接触--性行为，显然是存在乙肝传播风险的。安全性行为传染乙肝的机会很低，即便传染大多也是急性的肝炎，很快可以清除病毒。但为了伴侣的安全，乙肝患者一定要向另一半开诚布公，要让伴侣进行乙肝五项的检查，确认存在乙肝表面抗体。 具体来说，慢乙肝患者的伴侣去检查乙肝五项，如果是定性检测，要求乙肝表面抗体（HBsAb）是阳性，如果是定量检测，抗体数值要超过 10mIU／mL。不达标的话，要进行乙肝疫苗接种直到保护性抗体出现。 在抗体确认产生以前，性行为要使用安全套，并且避免两种相对更危险的性接触方式：易出血的肛交和经期性行为。抗体产生之后，慢乙肝患者与伴侣之间，就不用非要安全套避孕了，如果有避孕需要，任何避孕方式都可以。 OK，另一半已经有了抗体，不管是多么亲密无间的接触都没有问题了，就有了生娃做准爸爸的基础。 2 保护好宝宝 母婴传播是最重要的乙肝传染方式。会不会有父婴直接传播呢？父亲通过精子直接把乙肝带给胎儿？ 虽然精液中含有乙肝病毒，但从来没有发现过一例精液直接把乙肝病毒带给卵细胞的情况。没有证据表明精子可以直接导致胎儿感染乙肝。这一点请乙肝准爸爸们放心。 与成人之间一般接触不会传染乙肝不同。有证据表明在宝宝很小时，可以经由一些皮肤的亲密接触水平传播乙肝。之所以有这个现象，是因为宝宝幼时免疫系统不成熟，又容易有轻微的皮肤黏膜损伤，所以给水平传播带来了机会。 不过，这种水平传播，在新生儿统一进行乙肝疫苗计划免疫接种之后就没有了。因为疫苗的接种，补足了宝宝免疫系统的暂时缺陷。另外，如果妈妈是存在乙肝表面抗体的，也会有些抗体通过胎盘进入宝宝体内，更多一重保护。在双重保护下，乙肝爸爸们可以放心的照顾宝宝。爸爸妈妈的呵护，一个都不能少哦。 国内有部分专家认为，为了避免这种水平传播，除了给宝宝疫苗接种以外，也可以参考阻断母婴传播的方式，给乙肝爸爸的宝宝注射乙肝免疫球蛋白，并且写入了一版指南。这种做法并没有足够的循证证据，其他国家地区也没有类似规定。在妈妈的抗体和疫苗足够保护孩子免于水平传播的基础上，再进行免疫球蛋白注射，有画蛇添足的嫌疑，增加了不必要的风险。 所以我们的观点是：乙肝爸爸的宝宝请一定按照免疫计划及时进行乙肝疫苗接种，并不需要其他的预防感染措施。 3 保护好自己 保护好了伴侣，保护好了宝宝，是不是任务就结束了呢？不，家庭是「我们仨」，除了爱人和孩子，还有重要的一个你。 在慢乙肝的漫长病程中，很多人会在 30 岁前后，从原来的慢性乙肝病毒感染，转到乙型肝炎期，也就是俗称的从携带者到了肝炎。乙肝准爸爸们为人父时，可能恰好是自己携带疾病的变化期。 请不单要把精力放在工作、爱人、孩子身上，而忽略了自己。及时发现病情的变化，并给予药物干预，是避免肝炎持续进展，带来不可收拾肝硬化、肝癌的关键。所以，请继续做好慢乙肝的定期检查，当符合抗病毒指征时，及时在医生的指导下开始治疗。 这就完了吗？不，还没有。一旦涉及治疗，很多准爸爸们又要挠头了，对乙肝的治疗会不会影响我要孩子啊？ 传统观念里，对「要孩子」这件事有着太多的禁忌，这也不行，那也不行。因为有这方面的担心，有不少慢乙肝患者推迟了自己的治疗，或者把正在进行的治疗中断，带来了不少悲剧后果。 这里我们必须强调一遍：乙肝抗病毒治疗有两种方式，如果选择的是干扰素治疗，那么男性确实应该在治疗期间避孕，治疗结束后半年再考虑生育。如果选择的是口服核苷类药物治疗，那么没有任何证据表明这些治疗会影响到精子质量，完全可以在用药期间生育，更不必因为准备生育而停药。 保护伴侣，保护宝宝，保护自己，就是保护了这个家。不必因为乙肝有什么特殊顾虑，美好的家庭，你同样值得拥有。

一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围 1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？ 推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。 推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。 二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减） 2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？ 推荐2-1： 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞ 妊娠期特异性参考范围上限， 血清FT4 ＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。 推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。 3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？ 推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育， 增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。 4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？ 推荐2-4： 妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。 推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4 治疗。不用LT3 或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。 5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4 的剂量？ 推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4 替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT4 剂量（推荐级别A）。 6、妊娠期临床甲减如何监测？ 推荐2-7：临床甲减妇女妊娠前半期每2~4 周检测1 次甲状腺功能。血清TSH 稳定后可以每4~6 周检测1 次（推荐级别B）。 7、妊娠期临床甲减患者产后LT4 剂量如何调整？ 推荐2-8：患有临床甲减的妊娠妇女产后LT4 剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6 周复查甲状腺功能，指导调整LT4 剂量（推荐级别A）。 8、临床甲减的妇女何时可以妊娠？ 推荐2-9：已患临床甲减的妇女需先调整LT4 剂量， 将血清TSH 控制在正常参考范围下限~2.5 mU/L 后再计划妊娠（推荐级别A）。 三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH） 9、如何诊断妊娠期SCH ？ 推荐3-1：妊娠期SCH 的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4 在妊娠期特异性参考范围之内（推荐级别A）。 10、妊娠期SCH LT4 的起始剂量以及如何调整？ 推荐3-2：妊娠期SCH 根据血清TSH 水平和TPOAb 是否阳性选择妊娠期SCH 的不同治疗方案（推荐级别A）。 a. TSH ＞ 妊娠期特异性参考范围上限（ 或4.0 mU/L），无论TPOAb 是否阳性，均推荐LT4 治疗（推荐级别B）。b. TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），伴TPOAb 阳性，考虑LT4 治疗（推荐级别B）。c. TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L）、TPOAb 阴性，不考虑LT4 治疗（推荐级别D）。d. TSH ＜ 2.5 mU/L 且高于妊娠期特异性参考范围下限（ 或0.1 mU/L）， 不推荐LT4 治疗。TPOAb 阳性， 需要监测TSH。TPOAb 阴性， 无需监测（推荐级别D）。推荐3-3：妊娠期SCH 的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4 的治疗剂量可能低于妊娠期临床甲减，可以根据TSH 升高程度，给予不同剂量的LT4 起始治疗（推荐级别A）。 11、妊娠期诊断的SCH 产后LT4 如何应用？ 推荐3-4：妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用LT4，并在产后6 周评估血清TSH 水平（推荐级别B）。 四、妊娠期单纯低甲状腺素血症 12、如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症？ 推荐4-1：血清FT4 水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清TSH 正常，可诊断为低甲状腺素血症（推荐级别A）。 13、引起妊娠期低甲状腺素血症的原因？ 推荐4-2：LT4 干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和子代神经智力发育损害的证据不足，本指南既不推荐也不反对在妊娠早期给予LT4 治疗（推荐级别C）。 推荐4-3：建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗（推荐级别B）。 五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性 14、对甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女如何监测？ 推荐5-1：甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TgAb 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH 异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。 推荐5-2： 妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb 阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4 周检测1 次至妊娠中期末（推荐级别A）。 15、LT4 干预治疗能减少甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女流产风险吗？ 推荐5-3： 应用LT4 治疗甲状腺功能正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益， 而且风险小。可起始予25~50 μg/d 的LT4 治疗（推荐级别B）。 16、甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女硒治疗有益吗？ 推荐5-4：妊娠期不推荐TPOAb 阳性的妇女补硒治疗（推荐级别D）。 六、产后甲状腺炎（PPT） 17、如何诊断PPT 和确定病因？ 推荐6-1：PPT 在产后1 年内发病。典型病例临床经历3 期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠早期TPOAb 阳性妇女，发生PPT 风险增加（推荐级别A）。 18、PPT 与产后抑郁症相关吗？ 推荐6-2：所有抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，均应筛查是否存在甲状腺功能异常（推荐级别B）。 19、PPT 的甲减期如何治疗？ 推荐6-3：PPT 甲状腺毒症期不给予ATD 治疗。β 受体阻滞剂可以减轻症状，尽量使用最小剂量，尽量缩短疗程（推荐级别B）。 推荐6-4：甲状腺毒症期之后，每2 个月复查1 次血清TSH，以及时发现甲减（推荐级别B）。推荐6-5：甲减期给予LT4 治疗，每4~8 周复查1 次血清TSH，直至甲状腺功能恢复正常（推荐级别A）。推荐6-6：甲减期持续治疗6~12 个月后，LT4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4 的剂量（推荐级别C）。 20、如何评估PPT 的预后？ 推荐6-7：20% 以上PPT 患者发展为永久性甲减。需要在发病后每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别B）。 七、妊娠期甲状腺毒症 21、GTT 如何诊断？ 推荐7-1：妊娠早期血清TSH ＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb 和TPOAb。禁忌 131I 摄取率和放射性核素扫描检查（推荐级别A）。 推荐7-2：血清TSH 低于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），FT4 ＞妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后，可以诊断GTT（推荐级别A）。 22、GTT 如何处理？ 推荐7-3：GTT 与胎盘分泌高水平的hCG 有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD 治疗。如病情需要，可以考虑应用β 受体阻滞剂（推荐级别A）。 23、Graves 病甲亢妇女孕前治疗方法如何选择？ 推荐7-4：已患Graves 病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以减少妊娠不良结局（推荐级别A）。 24、控制妊娠期甲亢如何选择药物？ 推荐7-5：除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢，不推荐ATD 与LT4 联合用药。因为这样会增加ATD 的治疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减（推荐级别D）。 25、妊娠期应该停止或改变ATD 治疗吗？ 推荐7-6：正在服用MMI 或PTU 的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD 并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4 水平决定是否用药（推荐级别A）。 a. 有些患者在确诊妊娠后，可以停用ATD。停药决定需要考虑到病史、甲状腺肿大小、疗程、孕前ATD 剂量、最近甲状腺功能结果、TRAb 水平和其他临床因素（推荐级别C）。b. 停药后， 如果FT4 正常或接近正常， 可以继续停药。每1~2 周做临床评估和TSH、FT4 或TT4、T3 检测。如果FT4 继续维持正常，妊娠中、晚期可每2~4 周检测1 次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察（推荐级别C）。c. 有些患者停药后， 甲亢症状加重，FT4 或TT4、T3 升高明显，建议继续应用ATD。妊娠早期优先选择PTU，MMI 为二线选择（推荐级别A）。d. 既往应用MMI 的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU，应该尽快转换成PTU。MMI 和PTU 的剂量转换比例为1 ︰（10~20）（推荐级别B）。e. 如果在妊娠早期之后需要继续ATD 治疗，妊娠中、晚期是否将PTU 改换为MMI 没有明确推荐（推荐级别C）。 26、如何确定妊娠期甲亢的控制目标和监测频率？ 推荐7-7：妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FTT4 /TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU 或者MMI，使血清FT4/TT4 接近或者轻度高于参考范围上限（推荐级别A）。 推荐7-8：妊娠期应用ATD 治疗的妇女，建议FT4 或TT4、T3 和TSH 在妊娠早期每1~2 周检测1 次，妊娠中、晚期每2~4 周检测1 次，达到目标值后每4~6 周检测1 次（推荐级别B）。 27、妊娠期间可否手术治疗甲亢？ 推荐7-9：妊娠期原则上不采取手术治疗甲亢。如果确实需要，行甲状腺切除术的最佳时机是妊娠中期（推荐级别A）。 28、妊娠妇女TRAb 滴度测定的意义？ 推荐7-10：既往应用过放射性碘治疗、或手术治疗、或正在应用ATD 治疗的Graves 病妊娠妇女，在妊娠早期检测血清TRAb（推荐级别A）。 a. 如果妊娠早期血清TRAb 阴性，妊娠期间不需要再次检测（推荐级别B）。b. 如果妊娠早期血清TRAb 升高，建议在妊娠18~22 周再次检测（推荐级别A）。c. 如果妊娠18~22 周时血清TRAb 升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测血清TRAb，以评估胎儿及新生儿监测的必要性（推荐级别A）。 29、如何诊断胎儿和新生儿甲亢？ 推荐7-11：对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于参考范围上限3 倍）的妊娠妇女，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（推荐级别A）。 30、Graves 病甲亢患者哺乳期如何治疗？ 推荐7-12： 正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，应权衡用药利弊。ATD 应当在每次哺乳后服用（推荐级别C）。 八、妊娠期碘营养 31、如何选择妊娠期碘营养评估指标？ 推荐8-1：评估妊娠妇女碘营养时，单次UIC与尿肌酐的比值（μg/g）优于单次UIC（μg/L）（推荐级别B）。 32、妊娠期和哺乳期如何补碘？ 推荐8-2：备孕、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证摄碘至少250 μg（推荐级别A）。 推荐8-3：根据不同的地区制定不同的补碘策略。在碘缺乏地区，如果每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃含碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150 μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。开始补充的最佳时间是孕前至少3 个月（推荐级别A）。 33、妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少？ 推荐8-4：妊娠期和哺乳期每天摄碘＞ 500 μg有导致胎儿甲减的风险（推荐级别C）。 九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌 34、如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断？ 推荐9-1：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH 和做颈部超声（推荐等级A）。 a. 如果TSH 水平降低， 并持续到妊娠16 周之后，甲状腺结节FNA 或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH 仍然很低，在不哺乳的情况下，可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能（推荐等级C）。b. 如果TSH 水平正常或升高，应根据结节的声像学特征决定是否做FNA（推荐等级A）。 推荐9-2：妊娠期间可以做FNA。如果甲状腺结节良性可能性大，FNA 可以推迟至产后进行。如果甲状腺结节细胞学检查为良性，妊娠期不需要特殊的监测（推荐级别A）。 35、妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）如何处理？ 推荐9-3：妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，每3 个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中期结节仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期发现的结节，手术或许可以推迟到产后（推荐级别C）。 推荐9-4： 妊娠早期发现暂不手术的DTC，每3 个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。给予LT4 治疗，治疗目标是控制血清TSH 在0.3~2.0 mU/L（推荐级别C）。推荐9-5：如果DTC 在妊娠24~26 周前持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗（推荐级别B）。推荐9-6：DTC 的手术时机应当选择在妊娠中期的后期，此时手术母亲和胎儿风险减小（推荐级别B）。推荐9-7：妊娠期新诊断的髓样癌或未分化癌对妊娠的影响尚不清楚。然而，治疗延迟很有可能导致不良结局。因此，在评估所有临床因素后，应该手术治疗（推荐级别C）。 36、已经手术的甲状腺癌患者妊娠期TSH的控制目标是多少？如何给予LT4 治疗？ 推荐9-8：DTC 患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期检测血清TSH，每2~4 周1 次，直至妊娠20 周。TSH 稳定后可每4~6 周检测1 次（推荐级别B）。 37、妊娠是否会增加DTC 复发的风险？ 推荐9-9：有DTC 治疗史的妇女，如果妊娠前不存在疾病的结构（超声是否有可疑癌症结节）或生化（Tg 水平是否升高）异常证据，妊娠期不需要进行超声和Tg 监测。若甲状腺癌治疗效果不佳，或已知存在复发或残留病灶，应在妊娠期进行超声和Tg 监测（推荐级别A）。 十、先天性甲状腺功能减退症（CH） 38、新生儿CH 的诊断标准 ? 推荐10-1：新生儿CH 筛查应当在生后72 h~7 d 进行。足跟血（滤纸干血斑标本）TSH 切点值是10~20 mU/L（推荐级别A）。 推荐10-2：筛查阳性者立即复查血清TSH、FT4/TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考范围确定。可以参考血清TSH ＞ 9 mU/L，FT4 ＜0.6 ng/dl 作为CH 的诊断标准。尚需结合CH 病因检查的结果（推荐级别A）。 39、新生儿CH 的治疗？ 推荐10-3：CH 的治疗应当在生后2 个月之内开始，开始越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH ＜ 5 mU/L，FT4、TT4 在参考范围上1/2 水平（推荐级别A）。 十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查 40、哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？ 推荐11-1： 在高危妊娠人群中筛查， 有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH 漏诊（推荐级别A）。 推荐11-2：成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（推荐级别B）。 41、本指南对妊娠期甲状腺疾病筛查的态度如何？ 推荐11-3：根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8 周以前。最好是在妊娠前筛查（推荐级别B）。 十二、不孕和辅助生殖与甲状腺疾病 42、SCH 与女性不孕相关吗？ 推荐12-1：所有治疗不孕的妇女应监测血清TSH 水平（推荐级别B）。 推荐12-2：对于甲状腺自身抗体阴性的SCH不孕妇女（未接受辅助生殖），LT4 治疗提高受孕率的证据不足。但应用LT4 能够防止妊娠后SCH向临床甲减的发展，而且低剂量LT4治疗风险较低，推荐对患有SCH 的不孕症的备孕妇女给予LT4 治疗，起始剂量25~50 μg/d（推荐级别C）。 43、对SCH 妇女进行治疗能改善辅助生殖的不良结局吗？ 推荐12-3：对接受辅助生殖的SCH 妇女推荐应用LT4 治疗。TSH 治疗目标应控制在2.5 mU/L以下（推荐级别B）。 44、卵巢过度刺激会改变甲状腺功能吗？ 推荐12-4：因为在控制性卵巢刺激期间得到的甲状腺功能结果不能真实反映甲状腺功能状态，建议在可能的情况下，应在进行控制性超排卵前、后1~2 周检测甲状腺功能（推荐级别B）。 推荐12-5：对进行控制性超排卵成功受孕的妇女，推荐对TSH 升高者进行治疗。对进行控制性超排卵后未受孕妇女，如果TSH 轻度升高，应该每2~4 周监测TSH，这部分妇女的甲状腺功能可能恢复至正常水平（推荐级别B）。 45、甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妇女给予LT4 治疗能改善辅助生殖结局吗？ 推荐12-6：对于甲状腺功能正常、TPOAb 阳性进行辅助生殖的不孕妇女，应用LT4 可改善辅助生殖结局的证据不足。但是，对既往有流产或复发性流产史进行辅助生殖的不孕妇女，应权衡利弊，选择LT4 治疗。LT4 起始剂量为25~50 μg/d（推荐级别C）。

我们通常有一个想法，就是说我不管吃药物还是吃东西，如果这个东西伤胃，那么最好我把它放到饭后吃。饭前吃它直接跟胃黏膜接触，可能会造成直接损伤，饭后吃呢有食物挡在那儿保护着，就不容易损伤。 但是有的药是这样，有的药是不一样的，比如说这个阿司匹林。最早我们吃的阿司匹林都是普通的阿司匹林，吃了以后到胃里直接崩解，就容易伤胃，因为它影响到了环氧化酶，环氧化酶一方面抗血小板，一方面可以抑制胃粘膜的修复机制，是个双刃剑。为了避免这种危害，现在我们临床上用的基本都是阿司匹林肠溶片，就是在阿司匹林外面包了一个包膜，这个包膜可以把这个药局限住，在胃里不要化掉，到肠道里再化掉，然后吸收，这样减少局部伤胃的作用。 拜阿斯匹林不伤胃的原因其实还有一个，就是空腹的时候胃排空快，因为吃了药以后没有食物，它很快就跑到肠道里去了，跟胃的接触时间也短，但是吃完饭以后，食物要循序渐进才能排空，这个药物排得也慢，这样就增加了阿司匹林跟胃黏膜的接触时间。所以基于这两个原因，饭后吃阿司匹林反而不利于保护胃。而且随着时间逐渐延长，空腹吃和餐后吃的对比度会越来越明显，虽然对药效影响不大。

Turner综合征患者，应根据该患者生长发育不同时期，采用不同的治疗方案，主要分为3个阶段：生长激素治疗阶段（见上篇）、雌激素治疗阶段、雌孕激素治疗阶段，并按此时间顺序记录。 （2）雌激素治疗阶段 患者14岁，身高150 cm，骨龄12岁，月经未来潮，乳房、外阴未发育，省儿童医院予补佳乐1 mg口服q.d.，同时停用GH。 雌激素补充治疗 在TS患者中，约20%~30%可有自发青春期启动，约2%~5%可有自发性月经初潮及自然受孕。90％以上成年后出现卵巢衰竭，因此多需要雌孕激素替代治疗。首先，也是最重要的是诱导青春期发育，而后是保持患者的第二性征。及时开始雌激素治疗能提高骨密度，改善骨骼健康，还能促进心理健康，改善行为状况，对脂类代谢可能也有一定的好处。 1．治疗目标：（1）诱导并维持第二性征发育；（2）促进子宫发育，获得生育潜能；（3）促进骨骼生长及骨密度增加；（4）降低心血管疾病风险；（5）促进大脑发育，提高认知功能；（6）促进其他雌激素依赖的器官发育和生理功能（如：肝功能）。 2．起始治疗时机：TS患者雌激素替代治疗的起始年龄为12~13岁，部分研究认为血清LH及FSH水平高于正常范围时即可启动雌激素补充治疗，从而尽可能使TS患者青春期发育过程与正常同龄人保持一致。雌二醇有促进骨骺闭合的作用，既往临床工作中通常在TS患者接受GH替代治疗满足身高需求后，再启动雌激素诱导青春期发育治疗。然而，近些年大量临床研究发现，小剂量雌激素联合GH治疗并不影响TS患者终身高。另外，尽早启动青春期诱导治疗对患者认知功能、骨量峰值、子宫终体积、肝脏功能和生活质量均有益处。由于个体对雌激素替代的反应不同，尽早启动小剂量雌激素治疗可能导致部分患者的骨骺闭合。因此，对于骨龄较小、身高增长潜力较大、以身高增长为主要诉求的TS患者，可将雌激素起始治疗延迟至14-15岁。 3．雌激素补充剂量：给药剂量根据该患者对于生长的需求而定，接受GH治疗的TS患者，雌激素初始剂量可为成人替代剂量的1/10~1/8。目前以戊酸雌二醇（商品名：补佳乐）应用最广泛，起始剂量可为0.25~0.5mg，之后每6个月可增加0.25~0.5mg，可根据血清E2水平、LH/FSH水平或子宫发育情况进行调整，最大剂量通常不超过2 mg/d。如果患者治疗起始即无身高需求，雌激素起始剂量及剂量递增速度均可相应增加。据报道，雌激素使用剂量与TS患者子宫终体积成正比，并可增加子宫体积发育至正常的概率，提高患者日后的生育机会。 4．雌激素给药时间：给药时间也是根据青少年TS患者对于生长的需求而定：正在进行GH治疗的患者建议夜间给药，有利于胰岛素、IGF-1、胰升糖素的调节；而对于无生长需求的患者，雌激素给药时间无特殊限制。 5．雌激素剂型：目前雌激素存在经皮贴剂、肌肉注射及口服片剂等剂型。经皮贴剂及注射用雌激素可使TS患者血清雌二醇水平达到正常水平，有助于患者子宫发育至正常体积，而口服雌激素服用后需经历肝脏首过消除，且在体内转换为雌酮。因此，应用口服雌激素诱导青春期发育时，血清雌二醇水平通常低于或处于正常女性卵泡期雌激素水平低限。有文献系统回顾了TS患者青春期雌激素使用情况，低剂量经皮方给药的法替代青春期雌激素最佳，因为经皮给药不认为增加发生血栓的风险。其次，当条件不允许或患者自愿选择时，可以选择口服或肌注的方法。只有在这些条件都无法达到的情况下，选择炔雌醇，但不建议使用结合雌二醇。结合我国目前TS诊疗现状及患者用药的便利性及依从性，口服戊酸雌二醇仍为首选。 雌激素对身高的影响呈双向作用，大剂量雌激素促进骨骺闭合，抑制身高，小剂量可能提高骨密度，促进身高。 孕激素的时机 通常在雌激素应用2～4年后或子宫内膜有突破性出血后，可添加孕激素建立月经周期。常用的治疗方案：（1）每天口服戊酸雌二醇1～2 mg，共服用21天，在最后5～7天内每天加用10 mg 甲羟孕酮。（2）雌孕激素合剂：①戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片复合包装（商品名：克龄蒙），包含有11片白色片（含戊酸雌二醇 2 mg）及10片红色片（含戊酸雌二醇2 mg 及醋酸环丙孕酮1 mg），服用21天后停药7天，即可发生撤退性出血。28天为一个疗程，不管是否出现撤退性出血，第29天开始下一个周期。②雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（商品名：芬吗通），包含14片白色片（内含雌二醇1 mg）及14片灰色片（内含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）。一个疗程28天结束后，第29天开始下一个疗程。不推荐应用避孕药替代治疗。 3 TS患者的生育问题 对于正常女性来说，其体细胞中Ｘ染色体主要是包括了两条，只有这两条染色体同时存在，孕妇卵巢的发育和功能才能得到发挥。一旦染色体的结构或是数目发生了变异，就会直接影响到女性性腺的正常发育，进而出现一些临床症状。据统计，5%~30%的特纳综合征患者有自发的青春期，且这些患者的生育率在5%~10%之间。较低的生育能力大多出现在嵌合型特纳氏综合征和Ｘ染色体有结构异常的患者中。只有8%~10%的非嵌合型特纳综合征患者能在青春期间拥有正常的卵巢功能，并且其中只有一小部分能够正常怀孕。特纳综合征女性的卵巢功能被认为是受损的，主要是由于卵母细胞的卵泡异常和过快地发育成熟。研究显示TS患者早期可有少量卵子，而卵子可快速凋亡。因此，多数患者确诊时检测不到卵泡或卵子。针对确诊较早且能检测到卵子存在的患者进行卵子的收集及冷冻，最后通过辅助生殖技术实现生育。美国146例加入供卵系统TS患者中，101例受孕，94例顺利生产，受孕率69％，流产率仅为6.4％。但由于国内缺乏系统合法的供卵系统，加之疾病自身特点及首诊时机较晚等多个因素导致在国内TS患者基本上无生育可能。 TS患者长期随访 TS具有临床表现多样、症状出现时间多变、涉及学科较多的特点，因此患者需要长期随访，结合年龄和发育阶段行相关项目检查。 一、所有年龄：1、心血管检查（每1~5年），2、测量血压（每年1次），3、耳鼻喉科和听力检查（每1～5年）； 二、＜5岁：4～5岁时行社交能力评估； 三、学龄期：1、肝功能和甲状腺功能检查（每年1次），2、消化道检查（每2～5年），3、教育和社交能力评估（每年1次），4、牙科和整形外科检查（根据需要）； 四、年龄较大患儿和成人：1、空腹血糖和血脂（每年1次），2、肝功能和甲状腺功能（每年1次），3、性激素及GH、IGF-1（每年1～2次），4、骨龄片（每年1～2次），5、子宫发育（每年1～2次），6、消化道检查（根据需要），7、评估青春期发育和性心理是否与年龄匹配。 结论 身材矮小和第二性征发育不良可导致患者自卑心理，发生社交孤立、焦虑情绪的风险增加。经过促生长和青春期诱导治疗后，随着身高增长和第二性征发育，患者的情绪可以得到改善。因此，在诊治过程中要同时给予心理支持。早期发现，早期诊断，及时干预治疗，可改善TS患儿成年身高、机体成分比例，血脂水平和骨密度，可能对舒张压和胰岛素抵抗也有改善，甚至通过治疗，使子宫达到最佳状态，具备生育能力。本例患者以生长速度减慢为主要症状及时就诊，确诊年龄9岁，治疗时机尚不太晚，且治疗个体化分阶段进行，最终达到满意效果。可见每一个TS患儿都需要一双智慧的父母。